अनुसूचित नामनिर्देशनपत्राचा नमुना ( जिल्हा परिषद निवडणूक)

अनुसूचित
नामनिर्देशनपत्राचा नमुना
( जिल्हा परिषद निवडणूक) 

( सूचकाने भरावयाचे )
भाग एक

नामनिर्देशनपत्राचा अनुक्रमांक :- ***********
मी याद्वारे :-
यांस,जिल्हा परिषद zp pune
निवडणूक विभाग/निर्वाचित गण क्रमांक :-*****, नाव :-***********
मधून निवडणुकीकरता: *********** यांना उमेदवार म्हणून नामनिर्देशित करत आहे

१) उमेदवाराचे नाव :- ***********

२) उमेदवाराच्या वडिलांचे /पतीचे नाव :- ***********

३) लिंग: ***********

४) जन्म तारीख व वय : ***********

५) व्यवसाय / धंदा :- ***********

६) संपूर्ण पत्ता (पोस्टाचा पत्ता) :- *********** पिन :- ***********

७) उमेदवाराचं मतदार यादीतील तपशील
अ) नाव :-***********
ब) निवडणूक विभाग / निर्वाचक गण क्रमांक व नाव:- ***********
क) यादी भाग क्रमांक:***********
ड) अनुक्रमांक:***********
८) उमेदवाराचा प्रवर्ग (राखीव जागेची निवडणूक असल्यास ):-
मुख्य प्रवर्ग : *********** , प्रवर्ग :***********

(अनुसूचित जातीच्या उमेदवारांच्या बाबतीत धर्म नमूद करावा)धर्म :-***********

९) महिलांकरिता राखीव असलेल्या जागेकरिता निवडणूक आहे काय:- ***********

१०) मतदार यादीतील सूचकाचा तपशील
अ) नाव :-***********
ब) निवडणूक विभाग / निर्वाचक गण क्रमांक व नाव***********
क) यादी भाग क्रमांक:***********
ड) अनुक्रमांक:***********

दिनांक : __/__/____ सूचकाची सही किंवा अंगठयाचा ठसा

उमेदवाराचे प्रतिज्ञापन

मी याद्वारे सूचित करतो /करते कि , निवडून आल्यास जिल्हा परिषद सदस्य म्हणून काम करण्यास मी तयार आहे.

दिनांक : __/__/____ उमेदवाराची सही किंवा अंगठयाचा ठसा
उमेदवाराने करावयाचे घोषणापत्र

मी, याद्वारे असे घोषित करतो की, माझी या नामनिर्देशनास संमती असून, मी असेही घोषित करतो की,
(अ) माझ्या वयाची *********** वर्षे , *********** महिने वर्षे पूर्ण झालेली आहेत.
(ब) महाराष्ट्र जिल्हा परिषद अधिनियम, १९६१ च्या कलम १६ मधील तरतुदीनुसार मी जिल्हा परिषद सदस्य म्हणून निवडून येण्यासाठी अपात्र नाही.
(क) मी जिल्हा परिषद ठेकेदार नाही.
(ड) मी जिल्हा परिषद नियमानुसार देय असलेली कोणत्याही रक्कमेची थकबाकी शिल्लक ठेवलेली नाही.
दिनांक : __/__/____ (उमेदवार सही किंवा अंगठयाचा ठसा)
नाव :- ***********
जिल्हा परिषद निवडणूक विभाग निर्वाचक गणाचा क्र.:-*********** नाव:***********


भाग दोन
निवडणूक चिन्हांच्या निवडीबाबतचे घोषणापत्र
(उमेदवाराने भरावयाचे )

मी, याद्वारे आणखी असे घोषित करतो/करते की,***********
(1) मी, या निवडणुकीमध्ये ***********पक्ष (राज्य निवडणूक आयोग, महाराष्ट्र, मुंबई यांच्याकडे नोंदणी झालेल्या पक्षाचे नाव) यांच्यातर्फे उभा आहे. (ब) मी निवडलेली निवडणूक चिन्ह ही पंसतीक्रमानुसार पुढीलप्रमाणे आहेत :
(१)***********
(२)***********
(३)***********
दिनांक : __/__/____ उमेदवार सही किंवा अंगठयाचा ठसा
टीपा :-
(1) उमेदवारास कोणत्याही पक्षाने किंवा आघाडीने पुरस्कृत केले नसल्यास व तो अपक्ष उमेदवार म्हणून निवडणूक लढवीत असल्यास बाब (अ) खोडून टाकावी.
(2) प्रत्येक उमेदवाराने, मग त्याला कोणत्याही पक्षाने किंवा आघाडीने पुरस्कृत केलेले असो वा नसो, बाब (ब) मधील तीन चिन्हे निर्दिष्ट करावयाची आहेत.


भाग तीन

नामनिर्देशनपत्राचा अनुक्रमांक :- ***********
हे नामनिर्देशनपत्र,_____________ *उमेदवाराने / उमेदवाराच्या सूचकाने दिनांक ________ रोजी____________(वेळ) माझ्याकडे ,
माझ्या____________________________________________________________________________येथील कार्यालयात माझ्या सुपूर्द केले.

दिनांक : __/__/____ निवडणूक निर्णय अधिकारी यांची सही
नामनिर्देशनपत्र स्वीकारल्याबद्दल किंवा ते नाकारल्याबद्दल निवडणूक निर्णय अधिकाऱ्यांचा निर्णय

मी, या नामनिर्देशन पत्राची महाराष्ट्र जिल्हा परिषद/पंचायत समित्या (निर्वाचक गण व निवडणूक विभाग ) नियम, 1962 मधील नियम 19 अनुसार तपासणी केली आहे
आणि पुढीलप्रमाणे निर्णय घेतला आहे :-_________________________________________________________________________.

दिनांक : __/__/____ निवडणूक निर्णय अधिकारी यांची सही
टीपा :- (* जे लागू नसेल ते खोडावे)

भाग चार

(नामनिर्देशनपत्र आणि छाननीची नोटीस यांची पोहोच)
(नामनिर्देशनपत्र सादर करणाऱ्या व्यक्तीकडे द्यावयाची)
नामनिर्देशनपत्राचा अनुक्रमांक :- ***********
zp pune जिल्हा परिषदेच्या क्रमांक :-*********** ,
निवडणूक विभागातील निवडणुकीसाठी असलेले उमेदवार *********** यांचे नामनिर्देशनपत्र____________(दिनांक) रोजी____________ (वेळ) वाजता * उमेदवाराकडून / उमेदवाराच्या सूचकाकडून माझ्याकडे माझ्या कार्यालयात सुपूर्द केले आहे.
सर्व नामनिर्देशनपत्रांची _____________(ठिकाण) येथे ___________________ (दिनांक) रोजी____________(वेळ) वाजता छाननी करण्यात येईल.

दिनांक : __/__/____ निवडणूक निर्णय अधिकारी यांची सही
टीपा :- (* जे लागू नसेल ते खोडावे)

Political Research and Analysis Bureau (PRAB)
9422323533